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保定市多措并举深化医疗保障制度改革

文章来源:中国唐尧网 | 发布时间:2021-01-05 09:49

记者从保定市医疗保障局获悉,根据省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(冀发〔2020〕13号)精神,就深入推进我市医疗保障制度改革,结合实际提出若干措施。到2025年,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障体系。

完善制度体系 促进待遇保障机制公平适度

健全基本医疗保险制度。按照制度分设险种、分类保障,基金分别建账、分账核算,待遇水平和筹资水平相适应的原则,依法完善城镇职工和城乡居民基本医疗保险制度和政策体系。结合分级诊疗原则,2021年起,对不同级别医疗机构实行差别化住院报销比例,引导群众合理有序就医。建立门诊统筹制度,逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。2021年实施城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度,稳步推进职工基本医疗保险个人账户改革,实现与门诊统筹制度的平稳过渡。

建立医疗保障待遇清单制度。按照国家、省医疗保障待遇清单制度规定,厘清政府决策权限、责任边界,按规定程序调整医疗保险基本制度、基本政策、基金支付项目和标准,未经批准不擅自出台超出清单授权范围的政策,提高医疗保障制度的法定化、科学化、规范化水平。

完善医疗救助制度。加强各级医保、民政、财政等部门的协调配合,加快建立信息共享、互联互通、协同联动机制,完善重特大疾病医疗救助政策,实现救助对象精准识别、参保缴费分类资助、救助待遇精准保障,建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。通过规范诊疗、合理转诊、集中采购等措施降低医疗成本,提高年度救助限额,切实保障贫困群众待遇。

落实重大疫情医疗救治费用保障机制。对疫情等公共卫生突发事件,医保部门预付基金,及时跟进国家特殊群体、特定疾病医药费豁免制度,有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款,执行异地就医直接结算制度,确保医疗机构先救治、后收费,确保患者不因费用问题影响就医。遵循国家、省统筹使用医疗保障基金和公共卫生服务资金的制度政策,提高基层医疗机构的支付比例。

构建多层次医疗保障体系。在充分发挥基本医疗保险、大病(大额补充)保险与医疗救助三重保障功能的基础上,完善大病(大额补充)保险、公务员医疗补助及企业补充医疗保险,丰富商业健康保险产品供给并强化关键环节监管,促进传统医疗救助、医疗互助等慈善力量有序发展,稳步建立多层次医疗保障体系。逐步建立罕见病用药保障政策。

规范基金征管 保障筹资运行机制稳健可持续

全面推进全民参保计划实施。按照省直十部门关于全面推进基本医疗保险全民参保计划的实施意见,结合本地实际,制定实施方案,精准施策,提高质量,促进医疗保险法定人员全覆盖。摸清城镇和农村参保底数,建立全民参保数据库和全民参保计划库,加强信息比对和共享,分类施策。对职工基本医疗保险,通过部门数据共享、信息监管、联合执法,实现应保尽保;对居民基本医疗保险,强化市县党委政府、乡镇(街道)、村(居)两委责任,加强政策宣传,增强全民参保意识,提升参保缴费服务便利化水平,确保应参尽参,应保尽保。

强化基本医疗保险基金征缴。结合基金运行风险等级,实行缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入动态调整机制。职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费,执行统一的基准费率制度,规范核定缴费基数。城乡居民基本医疗保险由个人缴费和政府补助相结合,原则上按照国家和省发布的筹资标准确定个人缴费标准,落实政府补助标准。切实加大财政对医疗救助资金的投入力度,同步发挥社会捐助等筹资渠道补充作用,坚守医疗救助托底功能。

做实基本医疗保险市级统收统支。2021年1月1日起实行城乡居民基本医疗保险统收统支的市级统筹,2021年实现职工基本医疗保险统收统支。根据市级统筹工作需要,积极申请市级以下医疗保障部门垂直管理的试点。促进医疗救助与基本医疗保险统筹层次协调统一,开展绩效评估,提高救助资金使用效率,最大限度惠及贫困群众。

强化医疗保障基金预算绩效管理。基金预算实行市级统一管理。科学规范编制医疗保障基金收支预算,强化预算执行与监督。加强基金中长期精算和基金运行监测分析,实施基金运行全过程绩效管理,构建收支平衡机制,健全风险评估、预警机制。

改进医药服务 实现医保支付机制合理高效

执行医保目录动态管理。严格执行省定医保药品目录、医保诊疗项目、医用耗材目录并按规定时限调整到位。根据省局审定及时将医院制剂纳入医保支付范围。

规范定点医药机构协议管理。统一执行省定对定点医药机构的协议管理办法和实施细则。健全定点医药机构履行协议的考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制考核评价,完善定点医药机构退出机制。健全医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制。科学制定总额预算和总控指标,与医疗质量、协议履行、绩效考核结果相挂钩。支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。加快启动我市医保门诊特殊疾病“互联网+”购药服务试点工作,及时总结评估并逐步推广。明确定点医疗机构医保目录内药品、诊疗项目、医用耗材使用比例。

加快医保支付方式改革。建立医保基金总额预算制度。对紧密型医联体,按照医联体服务对象实行人头打包付费,科学测算打包支付标准,加强监督考核,结余留用、合理超支分担。大力推进大数据应用。申请国家级区域点数法总额预算和按病种分值付费试点,引进高校专家团队参与支付制度建设。探索医疗服务与药品分开支付。对未纳入医联体的二级及以上定点医疗机构,建立预付金制度,切实缓解医保定点医疗机构资金周转负担。

融入京津冀医疗保障协同发展。积极配合《京津冀医疗保障协同发展合作协议》落实落地。全面推进京津冀医保定点互认、医疗费用异地报销、检查检验结果互认,积极推进我市医疗机构纳入京津医保定点范围。积极参加京津冀异地就医门诊费用直接结算试点。配合雄安新区单独建立医保统筹区。

健全执法机制,确保基金监管机制严密有力

提高基金监管能力。改革监管体制,落实行政执法清单制度,加强医保基金监督管理,推行行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度,防范化解重大风险,确保基金安全。压实市县党委、政府属地监管责任,对履职不力的,依规依纪依法严肃追责问责。加强医保经办内控制度和内部审计制度建设,落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。强化审计机关审计监督,将医保基金、医保经办机构、监管机构列入年度审计计划。

丰富基金监管方式。研究制定医疗保障基金飞行检查方案。针对定点医疗机构的专业性质、级别及服务特点确定监管重点,加强医疗行为的过程监控。积极引入第三方监管力量和专业支持,提升监管效能。建立信息披露、欺诈骗保举报奖励制度,发挥社会监督作用。

强化违法行为责任追究。执行国家、省新制定的医保基金监管相关法规,坚持依法行政,规范权限、程序、处罚标准等。建立医疗保障信用体系,推行失信联合惩戒。加强部门联合执法,综合运用协议、行政、司法等手段,严肃查处违规违法行为,对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。

聚力“四医联动” 深化医药服务供给侧协同改革

积极推进集中带量采购和使用。充分用好省级药品集中采购平台。落实国家和省组织的药品集中采购中标结果,规范采购周期内按年度实行医保资金结余的管理规定,完善医保基金与医药企业结算方式,完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

完善药品、医用耗材挂网政策。建立药品价格供应异常变动监测预警机制,对价格涨幅或频次异常、“采高不采低”等情况,采取函询约谈、公开曝光、暂停挂网等手段,促进经营者和医疗机构规范价格管理。

落实省医疗服务价格动态调整政策。按照价格管理权限,逐步提高体现技术劳务价值的医疗服务价格,降低设备物耗占比高的检查检验和大型设备治疗价格。对国家和省知名专家,试行个性化、差异化医疗服务价格政策。

增强医药服务可及性。加强区域医疗服务能力评估,合理规划医疗资源布局,促进共享利用,有序发展社会办医,规范“互联网+”等新服务模式发展。大力推进紧密型医联体建设。发展远程医疗服务,推动优质医疗资源下沉基层。全面推行乡村一体化管理,提高家庭签约医生履约质量。原则上每个行政村至少有1所村卫生室和1名村医,确保各行政村基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康管理全覆盖。切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管,落实24小时值班应诊制度,加快农村地区失能半失能、鳏寡孤独等老年人医疗呼叫系统建设。着力深化公立医院综合改革,加快现代医院管理制度建设。加强公立医院大型医用设备配置和使用管理,确保与功能定位、临床服务需求相适应,严控超常超量配备。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。通过完善医保支付标准和药品招标采购机制,支持优质仿制药研发和使用。建立省市县乡四级短缺药品监测预警机制和省市两级应对机制。

完善全科医生培养与使用激励机制。全科专业招收数量力争达到当年住院医师规范化培训总招收计划的20%,加大定向免费培养、在岗人员继续教育培训力度,提高基层全科医疗服务能力。推动基层医疗卫生机构全科医生工资水平与当地县级综合医院同等条件临床医师工资水平相衔接。

规范医疗机构和医务人员诊疗行为。落实医疗质量安全核心制度,强化诊疗合理性评价。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度,建立不合理用药公示和约谈制度,严厉查处“大处方”等违规行为。加强对定点医药机构和医保医师(药师)等医务人员的日常监管,健全完善“红黑名单”制度,促进定点医药机构和医务人员诚信服务。

完善医疗机构内部考核机制。加强医疗机构内部专业化、精细化管理,健全综合绩效考核制度,分类完善科学合理的考核评价体系,考核结果与财政补助、医保支付、薪酬总量等挂钩。医疗卫生机构制定和完善内部绩效考核分配办法,充分体现岗位差异,着力体现医务人员技术劳务价值。

提升经办能力 优化医疗保障公共管理服务

优化医疗保障公共服务。推进医疗保障系统作风建设,全面落实国家、省定医疗保障经办政务服务事项清单,加快推进服务事项网上办理,建立统一的医疗保障服务热线和医保政务服务“好差评”制度,严格按照办事指南要求和统一的受理表格提供经办政务服务,接受社会监督,提升工作效能。按国家规定的时间表、路线图,加快推进7项高频医保服务跨省通办落地见效。继续推进跨省异地就医住院费用直接结算定点医疗机构扩面工作,进一步优化异地就医直接结算服务,积极参加京津冀跨省异地就医门诊费用直接结算试点工作。

稳步推进“互联网+医疗保障”建设。跟进全省一体化医疗保障信息平台,按省统一部署,及时切换医保信息管理系统。逐步推进公共服务、经办管理、智能监控、宏观决策四大类14个子系统的建设,逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用,加快医保电子凭证应用,推行线上医疗服务的配套医保支付政策。建立健全医保数据交换管理体制,依法保护参保人员基本信息和数据安全。

加强各级经办服务能力建设。落实全省统一的医疗保障经办管理服务体系建设要求,根据参保人数、服务量等,合理配置经办人员,实现省市县乡村全覆盖。政府合理安排预算,保证医保经办机构正常运行。推进经办机构法人治理,引入社会力量参与经办服务,指导顺平、阜平县做好试点工作,及时总结评估,完善机制,适时推广。


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